託児のご案内

お申込者（保護者）氏名

入力例：横浜　花子

所属機関

入力例：神奈川大学

メールアドレス

連絡先（緊急時に連絡がとれる電話（携帯電話推奨）にてお願いします）

入力例：090-1234-5678

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◆お子様（1人目）
お子様の名前

入力例：横浜　洋子

お子様の性別
—以下から選択してください—女の子男の子

お子様の年齢
—以下から選択してください—生後半年以内生後半年から１年１歳２歳３歳４歳５歳６歳７歳８歳９歳10歳以上

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◆お子様（2人目）
お子様の名前

入力例：横浜　太郎

お子様の性別
—以下から選択してください—女の子男の子

お子様の年齢
—以下から選択してください—生後半年以内生後半年から１年１歳２歳３歳４歳５歳６歳７歳８歳９歳10歳以上

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◆お子様（3人目）
お子様の名前

入力例：横浜　星子

お子様の性別
—以下から選択してください—女の子男の子

お子様の年齢
—以下から選択してください—生後半年以内生後半年から１年１歳２歳３歳４歳５歳６歳７歳８歳９歳10歳以上

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メッセージ本文 (任意)

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